Inschrijven apotheek Kies waar u zich voor wilt inschrijven* Ja – Ik wil me inschrijven bij de Zuidasapotheek Apotheek informatie vragenApotheek informatie vragenIndien u zich wilt inschrijven bij de Zuidas apotheek gelieve onderstaande vragen beantwoorden:Wat is de naam van uw huidige apotheek* Ik geef Zuidas apotheek toestemming om mijn medicatiehistorie op te vragen bij mijn vorige apotheek en beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners met wie ik een behandelrelatie heb. * Ik geef de Zuidas apotheek toestemming om, indien nodig, labwaarden op te vragen bij andere zorgverleners voor een goede medicatiebewaking. * Ik geef de apotheek toestemming om mij over te schrijven naar de Zuidas apotheek. * Ik geef de apotheek toestemming om mij te benaderen voor een klanttevredenheidsonderzoek Wat is de naam van uw huidige huisartsHuisarts informatie vragenHuisarts informatie vragenWat is de naam van uw huidige huisartsBent u uitgeschreven bij uw vorige huisarts?* Ja, ik ben uitgeschreven Nee, ik ben nog niet uitgeschreven * Ik geef Zuidas huisartsen toestemming om mij uit te schrijven bij mijn huidige huisarts. Heeft u uw medisch dossier opgevraagd bij uw vorige huisarts?* Ja, ik dat heb ik opgevraagd Nee, dat heb ik niet * Ik geef de Zuidas huisartsen toestemming om mijn medische dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts. Lees hier meer over het LSP en overdracht van medische dosiers.PersoonsgegevensPersoonsgegevensNaam* Voornaam Achternaam Geslacht* Man Vrouw Geboortedatum* MM slash DD slash JJJJ Adres* Straat + huisnummer Postcode Plaats BSN / SofinummerContactgegevensContactgegevensE-mailadres TelefoonMedische InformatieMedische Informatie Beschrijf hieronder uw medische informatieHeeft u een aandoening(en) of ziekte(s)Heeft u allergieën of overgevoeligheden?Eventuele opmerkingen
