Herhaal medicatie - Zuidas Apotheek

Heeft u een herhaalrecept van de Zuidas apotheek, dan kunt u het onderstaande formulier invullen om medicatie opnieuw te bestellen.

In alle andere gevallen kunt u het recept digitaal laten doorsturen door uw (huis)arts of per fax naar 020-2111340. Zodra het recept ontvangen is nemen wij het in behandeling en zorgen ervoor dat de medicatie binnen 24 uur voor u klaar staat in de apotheek. U ontvang een bericht van ons zodra de medicatie opgehaald kan worden.

Als er tussentijds vragen zijn nemen we telefonisch contact met u op. Het helpt ons in de efficiëntie als u goed bereikbaar bent en voorkomt wachttijden in de apotheek bij het ophalen. Alvast dank voor uw medewerking.

Aanvraag herhaalmedicatie Apotheek Zuidas

Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoon*
E-mailadres*
Naam huisarts*
Ik stem ermee in dat mijn huisarts en apotheek de voor mijn medicijngebruik relevante gegevens aan elkaar verstrekken.*
- Ja
- Nee (bij deze keuze kunnen wij u de herhaalservice niet aanbieden)
Ik krijg bericht wanneer de medicijnen voor mij klaarstaan. Deze medicijnen..*
- haal ik op in de apotheek
- wil ik graag thuisbezorgd krijgen
Ik zal wijzigingen in mijn medicijngebruik z.s.m. doorgeven aan de apotheek zodat deze op de hoogte is van mijn actuele medicijngebruik.*
- Ja
- Nee (bij deze keuze kunnen we de herhaalservice helaas niet aanbieden)
Ik zal de apotheek op de hoogte brengen van medicatie die ik in een andere apotheek gehaald heb.*
- Ja
- Nee (bij deze keuze kunnen we de herhaalservice helaas niet aanbieden)
Voor het juist opstarten van deze service is het van belang dat de apotheek exact weet hoeveel voorraad er nog van de dagelijkse medicatie thuis aanwezig is.
De datum waarop ik mijn medicijnen besteld heb.*
Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
Medicijnnaam*
Gebruik: aantal stuks per dag/week*
Aantal op voorraad
Medicijnnaam
Gebruik: aantal stuks per dag/week
Aantal op voorraad
Medicijnnaam
Gebruik: aantal stuks per dag/week
Aantal op voorraad
Medicijnnaam
Gebruik: aantal stuks per dag/week
Aantal op voorraad
Medicijnnaam
Gebruik: aantal stuks per dag/week
Aantal op voorraad
Medicijnnaam
Gebruik: aantal stuks per dag/week
Aantal op voorraad
Medicijnnaam
Gebruik: aantal stuks per dag/week
Aantal op voorraad
Heeft u hierboven niet voldoende ruimte voor alle medicijnen, of heeft u nog vragen of opmerkingen? Dan kunt u deze in het veld hiernaast noteren.
Wanneer ik op 'verzenden' klik ga ik ermee akkoord dat de Apotheek tot wederopzegging de herhaalservice in overleg met mijn huisarts voor mij opstart.
CAPTCHA