Inschrijven apotheek Kies waar u zich voor wilt inschrijven* Ja – Ik wil me inschrijven bij de Zuidasapotheek Apotheek informatie vragenApotheek informatie vragenIndien u zich wilt inschrijven bij de Zuidas apotheek gelieve onderstaande vragen beantwoorden:Wat is de naam van uw huidige apotheek * Ik geef Zuidas apotheek toestemming om mijn medicatiehistorie op te vragen bij mijn vorige apotheek en beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners met wie ik een behandelrelatie heb. * Ik geef de Zuidas apotheek toestemming om, indien nodig, labwaarden op te vragen bij andere zorgverleners voor een goede medicatiebewaking. * Ik geef de apotheek toestemming om mij over te schrijven naar de Zuidas apotheek. * Ik geef de apotheek toestemming om mij te benaderen voor een klanttevredenheidsonderzoek Wat is de naam van uw huidige huisarts Huisarts informatie vragenHuisarts informatie vragenWat is de naam van uw huidige huisarts Bent u uitgeschreven bij uw vorige huisarts?* Ja, ik ben uitgeschreven Nee, ik ben nog niet uitgeschreven * Ik geef Zuidas huisartsen toestemming om mij uit te schrijven bij mijn huidige huisarts. Heeft u uw medisch dossier opgevraagd bij uw vorige huisarts?* Ja, ik dat heb ik opgevraagd Nee, dat heb ik niet * Ik geef de Zuidas huisartsen toestemming om mijn medische dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts. Lees hier meer over het LSP en overdracht van medische dosiers.PersoonsgegevensPersoonsgegevensNaam* Voornaam Achternaam Geslacht* Man Vrouw Geboortedatum* MM slash DD slash JJJJ Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad BSN / Sofinummer ContactgegevensContactgegevensE-mailadres TelefoonMedische InformatieMedische Informatie Beschrijf hieronder uw medische informatieHeeft u een aandoening(en) of ziekte(s)Heeft u allergieën of overgevoeligheden?Eventuele opmerkingen
